मुद्दा आहे प्रशासन सुधारणांचा – डॉ. शाम अष्टेकर वृत्तपत्र लेखन

युती सत्तेत आल्यावर राज्यातल्या आरोग्य-वैद्यकसेवा सुधारण्यासाठी प्रयत्न करू, असे जाहीर आश्वासन जुलै २०१४ मध्ये, निवडणूकपूर्व चर्चासत्रात उद्धव ठाकरे यांनी दिले होते. सरकारच्या गेल्या दोन वर्षाच्या कारकीर्दीत काही कामे चांगली झाली असली तरी सार्वजनिक आरोग्य व्यवस्थेच्या क्षेत्रात महाराष्ट्र अजूनही चाचपडतोच आहे, हे वास्तव आहे अन् ते नाकारण्यात अर्थ नाही.

वैद्यकीय शिक्षण हे बहुश: मेडिकल कौन्सिल ऑफ इंडियाच्या नियमनाखाली आहे. शिवाय उच्च व सर्वोच्च न्यायालयात सतत होणारी अपील्स व निवाडे ही अनेक वर्षे अपरिहार्य बाब झाली आहे. राज्य सरकारकडे मुख्यत: अंमलबजावणी व दर्जा-नियंत्रण एवढाच भाग येतो. यंदा वैद्यकीय प्रवेशाच्या वेळी सर्वोच्च न्यायालयकृत निवाड्यामुळे राज्यातील बहुसंख्य विद्यार्थी त्रस्त असताना राज्य सरकारने ठाम भूमिका घेऊन विद्यार्थी हित जपले ही जमेची बाजू आहे. त्यानंतर नीट (समान प्रवेशपरिक्षा) खाजगी महाविद्यालयांना बंधनकारक करणे हाही महत्वाचा निर्णय होता. शासकीय वैद्यकीय महाविद्यालयात यापूर्वीच अध्यापकांच्या रिक्त जागा भरल्या व पदोन्नतीदेखील पूर्ण झाली. यापुढे गुणवत्ता सुधारणा आणि वैद्यकीय संशोधन हे टप्पे गाठायला हवेत. पण या खात्याचा एक घोळ म्हणजे महाराष्ट्र मेडिकल कौन्सिलची हेळसांड आणि मुदतपूर्व बरखास्ती. यामुळे वैद्यकीय व्यवसाय-नियंत्रण आणखी निष्प्रभ व संघर्षमय होत चालले आहे. खाजगी वैद्यकीय क्षेत्रात प्रशिक्षित परावैद्यकीय म्हणजे सहायकांची मोठी गरज भासते, त्यासाठी परावैद्यकीय कौन्सिल व कौशल्य-अभ्यासक्रमांची सोय हवी. त्यासाठी थोडीशी सुरुवात झालेली दिसते, पण आरोग्य-विद्यापीठाचे अभ्यासक्रम ठीक चाललेले नाहीत. यासाठी मुक्त-विद्यापीठ, इतर बहि:शाल विभाग व आरोग्य-विद्यापीठ यामध्ये सामंजस्य घडवण्यासाठी राज्य सरकारची भूमिका कमी पडली आहे.

वैद्यकीय मनुष्यबळाच्या, विशेषत: डॉक्टरांच्या बाबतीत, महाराष्ट्र संख्यादृष्टीने कमी नाही, पण शहरी-ग्रामीण सार्वजनिक सेवेत डॉक्टर्स उपलब्ध व कार्यरत होणे हाच प्रश्न असतो. याबाबतीत वैद्यकीय शिक्षणविभागाने चांगले काम केले, पण सार्वजनिक आरोग्यसेवांमध्ये समस्या कायम आहे. सर्व अधिकारी-कर्मचारी नेमणुका व बदल्या न्याय्य व पारदर्शक होणे हा यात कळीचा मुद्दा आहे. रुग्णालयीन परिचर्या सेवामध्ये मंजूर पदे गरजेपेक्षा कमीच आहेत, पण ग्रामीण सेवांमध्ये पदे भरलेली दिसतात. यातही मोठ्या संख्येने कंत्राटी सेविका (फक्त १००००) तुटपुंज्या पगारावर कार्यरत आहेत. आरोग्य मिशनमध्ये हजारो आयुर्वेदिक डॉक्टर्स अनेक वर्षे कंत्राटावर मासिक १०-१५ हजारात काम करीत आहेत. स्त्री-परिचर व आशा तर अनेक हाल काढीत आहेत. प्राथमिक आरोग्यसेवा या वैद्यकीय व्यवस्थेसाठी पायाभूत असतात. महाराष्ट्रात प्राथमिक आरोग्यकेंद्रामधील डॉक्टरांच्या २५-३०% रिकाम्या जागा (तसेच तज्ज्ञ व वरिष्ठ अधिकाऱ्यांच्या रिकाम्या जागा) हा यक्षप्रश्न झालेला आहे. ग्रामीण सेवांबाबत डॉक्टरवर्ग समाधानी नाही, अनेक मागण्या प्रलंबित आहेत.

प्राथमिक आरोग्यसेवा विस्तारण्यासाठी माझा एक प्रस्ताव असा होता की ग्रामपंचायतींच्या सहकार्याने महाराष्ट्रातील एकूण ११ हजारावर उपकेंद्रांपैकी निवडक एक हजार मिनीआरोग्यकेंद्रे/आयुष दवाखाने केले तर रास्त शुल्क देऊनही लोक याचा लाभ घेऊ शकतील. त्यामुळे प्रवासखर्च व वेळेची बचत होईल. पण मागचेच ठीक चालू नाही तर पुढचे काम काय करणार? प्राथमिक सेवांमधला पुढचा भाग म्हणजे महत्त्वाच्या रोगांचा प्रतिबंध आणि नियंत्रणासाठी काही जिल्ह्यात पथदर्शी कार्यक्रम पूर्वीच सुरु झालेला होता. तो सर्व जिल्ह्यात लागू झालेला आहे. तथापि एकूण आरोग्यक्षेत्रात त्याचा प्रभाव जाणवत नाही. मोकाट कुत्री, अपघात आदींबद्दल सरकारने सार्वजनिक उपाय करायला हवे होते. टीबी तर एक यक्षप्रश्न झालेला आहे.

स्वस्त रुग्णालयसेवांचा विस्तार हा एक महत्वपूर्ण मुद्दा आहे. आज सर्व खासगी वैद्यकीय महाविद्यालय-संस्थांना शासन मागास-विद्यार्थी-अनुदान व रुग्णसेवेसाठी जीवनदायी योजनेतून निधी देते, सकारात्मक दिशा धरल्यास यातून सार्वजनिक रुग्णसेवा-विस्तारासाठी चांगले पीपीपी (शासकीय-खाजगीसंस्था सहकार्य) मॉडेल विकसित होऊ शकते. आरोग्यखात्याची सगळ्यात मोठी समस्या म्हणजे शासकीय ग्रामीण रुग्णालये पूर्ण कार्यक्षम नसून या सरकारनेही याबाबत काही केल्याचे दिसत नाही. यासाठी ‘रिकाम्या जागा भरा’ व योग्य तज्ज्ञाच्या जोड्या लावा हाच एक प्रमुख कार्यक्रम हवा होता. यासाठी पीपीपी मॉडेलचा विचार व्हायला हवा. राज्य कामगार विमा योजना (इएसआयएस) रुग्णालये देखील उत्तमरित्या चालवणे शक्य होते, याबाबत हालचाल दिसत नाही. (यासाठी तर निधीचाही प्रश्न नाही.)

वाढता व आकस्मिक वैद्यकीय खर्च निवारण हा आता महत्वाचा मुद्दा झालेला आहे. केशरी रेशनकार्डासाठी राष्ट्रीय आरोग्यविमा योजना ही मर्यादित खर्चाची असली तरी बहुसंख्य लोकांना व आजारांना उपयुक्त ठरू शकते, पण महाराष्ट्रात ती लागू नाही. केशरी-पिवळ्या कार्ड-प्रवर्गासाठी असलेल्या जीवनदायी योजनेतल्या त्रुटी अभ्यासून पारदर्शी, स्पर्धात्मक पण रास्त दर-करारास बांधील केल्यास स्वस्त वैद्यकसेवांचे क्षेत्र विस्तारू शकते. वस्तुत: जीवनदायी योजना फक्त ना-नफा रुग्णालयानाच लागू असाव्यात, ती छोट्या खाजगी रुग्णालयांना लागू करणे हे मला तरी अगम्य आहे. यात निकोप दर-स्पर्धा नसेल तर याचा खर्च वाढतच जाईल. माझा प्रस्ताव असा होता की या दोन्ही-तिन्ही योजनांत मध्यम व वरिष्ठ वर्गानाही वर्गणीसह सामील करून घेतले तर अधिकाधिक वैद्यकीय खर्च पोस्टपेड ऐवजी प्रीपेड होत जाईल व सामाजिक सुरक्षा साधता येईल. या प्रस्तावाबद्दलही चर्चा आवश्यक आहे.

औषधखरेदीबाबत तमिळनाडू मॉडेलप्रमाणे काटेकोर व पारदर्शक व्यवस्था असती तर कथित घोटाळा व निलंबन-चौकशी-फेरनेमणूक वगैरे उपद्व्याप झाला नसता. याबद्दल अजूनही इच्छाशक्तीचा अभाव दिसतो. औषधे, लशी आणि तंत्रज्ञान यावरचा वाढता खर्च हाही असाच मुद्दा आहे. औषध वापराबद्दल सध्याची गुंतागुंत कमी करून खर्च-लाभ याचा मेळ घालण्यासाठी, तसेच गैरवापर टाळण्यासाठी

एक स्थायी तज्ज्ञसमिती नेमून औषधे, तपासण्या व तंत्रज्ञानाबद्दल रुग्णांसाठी (मराठीत) आणि डॉक्टरवर्गासाठी अद्ययावत मार्गदर्शक सूचनावली उपलब्ध कराव्यात अशी अपेक्षा होती. आयुर्वेद, होमिओपथी व योगप्रसार या आरोग्यवर्धन आणि स्वस्त आरोग्यसेवांसाठी पूरक व पर्यायी पद्धतीसाठी केंद्र-राज्य सरकारतर्फे अजून संस्थात्मक काम झालेले दिसत नाही. आंतरविद्याशाखीय संशोधन तर ठप्प आहे. अॅक्युपंक्चर मान्यतेचा एक चांगला निर्णय झाला, पण नियामकसंस्था धड नसेल तर अनागोंदी चालूच राहील.

छोटे कुटुंब हा आजही महत्त्वाचा कार्यक्रम असायला हवा, विशेषत: आदिवासीबहुल तालुके व अल्पसंख्यांक समाजात. पण कुटुंब-नियोजन साधनवापरात काही घटच दिसते. पुढारलेल्या समाजातदेखील मुलींचे कमी लग्नवय, पाठोपाठ मुले होणे, हे मुख्य प्रश्न आहेत. बालकुपोषणाचे हेही एक कारण आहे. अनेक समाजात मुलगा हवा हा मानसिक-आर्थिक-सामाजिक प्रश्न टिकून आहे. शासन याबाबतीत काय विशेष करीत आहे हे स्पष्ट नाही.

अनेक आरोग्यवैद्यकीय कायदे करणे-सुधारण्याचे एक आव्हान आहे. स्त्रीगर्भनिदान व गर्भपात याबाबतीत सध्याचा कायदा उपद्रवी झालेला आहे. डॉक्टरवर्ग या कायद्याच्या निषेधार्थ आंदोलने करीत आहे. किरकोळ चुकांसाठी मोठ्या शिक्षा हा मूळ केंद्रीय कायद्याचाच दोष असला तरी त्याची योग्य अंमलबजावणी राज्याच्याच हाती असते. वैद्यकीय आस्थापना (दवाखाने, रुग्णालये इ.) नियंत्रण कायदा सर्वाना विश्वासात घेऊन पारित करणे हेही भिजतघोंगडे आहे. लिंगनिदानासंबंधी कायद्याच्या उपद्रवामुळे या कायद्यालाही विरोध होत आहे. आयुर्वेदादी व्यावसायिकांनी आधुनिक वैद्यकशास्त्र वापरण्याबद्दलही योग्य कायदेशीर मार्ग निघू शकला नाही. त्यामुळे खुद्द शासकीय सेवांतील आयुर्वेदशाखीय वैद्यकीय अधिकारीदेखील अडचणीत येऊ शकतात. यात केंद्र-सरकारचा मुख्य दोष आहे, पण केंद्र सरकारही रालोआचेच आहे.

स्थानिक स्वराज्य-संस्थांचा सहभाग हा कळीचा मुद्दा होऊ शकतो. मनपा व नगरपालिका वैद्यकीय संस्था चालवतात पण व्यवस्थापनासाठी चांगले प्रयत्न हवेत. महाराष्ट्रात नागरी विकास मंत्रालयाच्या बहुश: नियंत्रणात असलेल्या महापालिका व काही नगरपालिका स्वत:ची रुग्णालये चालवतात. सध्या मुंबई मनपाच्या रुग्णालयातदेखील डॉक्टरांच्या रिक्त जागा व रुग्ण-गर्दीचा प्रश्न आहे. मोठी रुग्णालये सोडता मध्यम रुग्णालयांची सेवा सुधारू शकलेली नाही. राष्ट्रीय आरोग्य मिशनतर्फे निधी मिळाला असला तरी अजून नागरी आरोग्यकेंद्रांचे काम मार्गी लागलेले नाही. नागरी संस्थांना आता राष्ट्रीय आरोग्य मिशनचा निधी उपलब्ध झाला आहे, त्याचा योग्य व कल्पक विनियोग झाला पाहिजे.

कुपोषणाचा मुद्दा दरसालप्रमाणे परत गाजतो आहे. राष्ट्रीय कुटुंब पाहणी चौथ्या फेरीनुसार २०१४-१५ या काळात महाराष्ट्रात कृश/रोड बालकांचे प्रमाण १६% (२००५-०६) होते ते आजमितीस २५% (२०१५-१६) पर्यंत वाढलेले आहे, पण खुरटणे कमी झाले आहे. दुर्गम आदिवासी तालुक्यात ही समस्या असणारच. अंगणवाडी विभागाकडून आकडेवारी ‘दुरुस्त’ केली जाते असा सतत आरोप होतो. खरी आकडेवारी दाखवावी तर एक संकट आणि कमी दाखवली तर दुसरे संकट अशा कायमच्या कात्रीत हा विभाग असतो. या सरकारने कुपोषणविषयक श्वेतपत्रिका काढण्याचे घोषित केले होते, पण त्याबद्दल शांतताच आहे. कुपोषणप्रश्नावर सरकार किंवा कोणाकडेही जादूची कांडी नसली तरी एकूण प्रयत्न आश्वासक नाही. अर्थातच महिला बालकल्याण आणि आदिवासी मंत्रालय हेही यासाठी जबाबदार आहेत.

या मुख्य मुद्द्याबरोबर मी आणखी काही सूचना मांडल्या होत्या. आरोग्य-वैद्यकीय शिक्षणखात्यांसाठी तज्ञ-सल्लागार मंडळ असावे, राज्याचे पाच-दहा वर्षांचे व्हिजन डॉक्युमेंट तयार करावे, यापैकी काहीही होऊ शकले नाही. आरोग्य- वैद्यकव्यवस्था सुधारण्यासाठी सध्याची तीन खाती (सार्वजनिक आरोग्यसेवा, वैद्यकीय शिक्षण-संशोधन, अन्न व औषध प्रशासन) एकत्रित असावीत हा माझा एक मुख्य मुद्दा होता. हे एकत्रिकरण न होणे संयुक्त सरकारमध्ये काहीसे अपरिहार्य असले तरी आता निदान अधिक विभाजन तरी होऊ नये. तसेच ५०% नागरी जनतेच्या आरोग्यसेवा नपा-मनपाकडे असल्या तरी त्याचे नियंत्रण शेवटी मंत्रालयातच असते याचे भान येणेही आवश्यक आहे. सिंगापूरसारख्या छोट्या व सुरुवातीस गरीब असलेल्या देशात गेल्या ५० वर्षात आपल्याइतक्या खर्चातच एक जगात आदर्श असलेली वैद्यकीय व्यवस्था विकसित झाली आहे. आपण मात्र आहे तेही टिकविण्यात कमी पडतो आहोत. परिस्थिती चिंताजनक आहे. केंद्र सरकारनेही नवे आरोग्यधोरण मंजूर करण्यात अक्षम्य हेळसांड चालवलेली आहे. शेवटी हा राज्यांचा विषय असल्याने राज्यकर्ते व वैद्यकतज्ञांनी जागृत व सुसंघटित प्रयत्न करावेत हे माझे सरकारला पुन:श्च आवाहन आहे. किमान मुद्दा आहे प्रशासन सुधारणांचा, आणि ते झाले तर अभिनव कार्यक्रमांचा.

• वैद्यकीय प्रवेशाच्यावेळी ठाम भूमिका घेऊन राज्य सरकारकडून विद्यार्थी हिताची जपणूक
• सार्वजनिक सेवेत डॉक्टर्स उपलब्ध होण्याबाबत वैद्यकीय शिक्षणविभागाकडून चांगले काम
• अनेक आरोग्यवैद्यकीय कायदे सुधारण्याचे आव्हान
• सार्वजनिक आरोग्यसेवांमधील समस्या दूर करण्यात अपयश
• महाराष्ट्र मेडिकल कौन्सिलची हेळसांड आणि मुदतपूर्व बरखास्ती
• राष्ट्रीय आरोग्य मिशनतर्फे निधी मिळाला तरी नागरी आरोग्यकेंद्रांचे काम प्रलंबित

सार्वजनिक आरोग्य व्यवस्था सुधारण्यासाठी या सरकारने काही केले नाही. आरोग्य बजेटमध्ये तेरा टक्के कपात करुन मग पुरवणी बजेटमध्ये नाममात्र वाढ केली. कुपोषित बालकांसाठी बाल उपचार केंद्रे बंद आहेत.

– डॉ. अभिजित मोरे,

डेंगी, चिकुनगुनिया, मलेरिया यासारख्या रोगांवर नियंत्रण मिळविण्यात अपयश आले. नवी हॉस्पिटल उभारणे, सध्याची हॉस्पिटल अद्ययावत करणे याबाबत फारसे काही घडलेले नाही. वैद्यकीय शिक्षण आणि महाराष्ट्र मेडिकल कौन्सिलच्या कारभारात दखल देत काही चुकीच्या गोष्टी करण्यात आल्या.

– डॉ. अविनाश भोंडवे, माजी अध्यक्ष, आयएमए, पुणे

अनुभवाची कमतरता, ठोस निर्णय क्षमतेचा अभाव अन् व्यवस्थापनावर पकड नसल्याने सरकारची वाटचाल चाचपडत सुरू आहे. तळागाळापर्यंत योजना सक्षमपणे पोहचल्या तर सरकारची प्रतिमा सुधारेल. सध्या ग्रामीण भागातील वैद्यकीय सुविधांची अवस्था दयनीय आहे.

– डॉ. अप्पासाहेब पवार,

वैद्यकीय शिक्षण असो की सार्वजनिक आरोग्य दोन्ही पातळ्यांवर हे सरकार अपयशी ठरले आहे. सामान्यांना दिलासा देणारी एकही योजना सुरू झालेली नाही. जनतेच्या आरोग्यावर दूरगामी परिणाम करणारे धोरणात्मक बदलही करता आलेले नाहीत.

– डॉ. कृष्णा कांबळे,

गेल्या सहा महिन्यात सकारात्मक फरक दिसून येत आहे. राजीव गांधी जीवनदायी योजनेची अंमलबजावणी चांगल्या पद्धतीने होत असून, लवकरच त्यामध्ये अनेक सुधारणा होणार असल्याचे कळते. खासगी वैद्यकीय महाविद्यालयांवर कठोर नियंत्रण आणल्यामु‍ळेही शिक्षण सम्राटांच्या कारभारालाही आळा बसणार आहे

– डॉ. अजित भागवत, प्रख्यात हृदयरोगतज्ज्ञ

( लेखक हे सार्वजनिक आरोग्य सेवा अभ्यासक असून सध्या सामाजिक आरोग्य व्यवस्था या विषयावर संशोधन करीत आहेत )